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LA CALCOLOSI DELLA COLECISTI


I calcoli della della colecisti (detta anche cistifellea) sono delle formazioni dure, di dimensioni variabili da pochi millimetri (microlitiasi) a qualche centimetro, all'interno della colecisti, possono essere pochi (o uno solo) oppure essere molto numerosi fino a riempirla completamente.

è una malattia frequente, presente nel 10-20% della popolazione adulta con alcune differenze tra diverse popolazioni. E’ più comune nelle donne in particolare dopo gravidanze multiple, nei pazienti obesi o che hanno avuto importanti cali ponderali. E’ un problema con andamento crescente e sta diventando più comune anche nei ragazzi.

Le cause per cui si formano i calcoli sono diversi e tra questi vi sono un alterato metabolismo del colesterolo a livello del fegato talora a prescindere dalla concentrazione del colesterolo nel sangue e  malattie del sangue (alterata distruzione dei globuli rossi o anomalie degli stessi).

I calcoli del colecisti non hanno nulla in comune con i calcoli renali il cui meccanismo di formazione è del tutto indipendente.

Tipi di calcoli

Principalmente si distinguono per composizione chimica due tipi di calcoli:

Calcoli di colesterolo sono la maggior parte dei calcoli osservati nelle nostre zone: (circa 70% dei casi dei Paesi Occidentali). L’origine è multifattoriale (cioè determinata a diverse cause) e comunque si identificano tre momenti fondamentali:

1. saturazione del colesterolo nella bile

2. precipitazione del colesterolo in cristalli

3. costituzione dei calcoli

Il tutto origina nel momento in cui la bile prodotta nel fegato e accumulata nella colecisti presenta un’alterata composizione in cui colesterolo, sali biliari e fosfolipidi non rispettano più i giusti rapporti tra di loro per cui il colesterolo non rimane più in sospensione e tende a precipitare.

Quando si formano i precipitati di colesterolo si aggregano progressivamente portando alla formazione di veri e propri calcoli, che sembrano dei sassi, la cui consistenza può essere veramente notevole. Questo processo si verifica in mesi o anni per cui può anche passare parecchio tempo prima che diano disturbi.

Calcoli pigmentati sono molto meno comuni nelle nostre zone occidentali (circa 25% dei calcoli della colecisti), sono neri e si presentano in pazienti con problemi di natura ematologica, cioè malattie del sangue che determinano un’aumentata distruzione dei globuli rossi, infatti sono costituiti da bilirubina o da prodotti di degradazione della stessa che si combinano con sali di calcio presenti nella bile e formando dei cristalli di bilirubinato di calcio che aggregandosi portano a calcoli. Alcune malattie che portano a questo sono l’anemia mediterranea (in alcune varianti in aprticolare), la sferocitosi ed altre alterazioni della produzione (eritropoiesi inefficace) o distruzione dei globuli rossi; anche i portatori di
valvole meccaniche cardiache possono avere un aumento dell’incidenza dei calcoli della colecisti.

Quali sintomi possono provocare i calcoli


I calcoli possono essere asintomatici, cioè non causare nessun disturbo per anni, infatti si ipotizza che circa la metà delle persone che hanno calcoli della colecisti non sappiano neppure di averli, se non hanno mai eseguito un’ecografia, e alcuni non sviluppano sintomi per tutta la vita.

 
I pazienti che diventano sintomatici cioè con sintomi correlati ai calcoli possono andare incontro a:

colica biliare

colecistite acuta più o meno grave fino all'empiema della

colecisti

pancreatite acuta.

La colica biliare è la situazione più comune ed è definita come la comparsa di dolore con andamento ricorrente dopo il pasto, in ipocondrio destro (sotto l’arcata costale destra) o in epigastrio (cioè la regione dello stomaco) di durata variabile da circa 15-20 minuti fino ad alcune ore. Il tipo di dolore è spesso caratteristico con intensità che aumenta, poi diminuisce e poi riprende nuovamente, ma può essere di intensità costante. Sono talora presenti nausea e/o vomito, disturbi
della digestione. Il dolore può irradiarsi verso la spalla destra o il dorso.

 I sintomi vanno ben indagati e a volte il dolore può creare confusione con una colica renale destra che può presentarsi con sintomi simili. Frequentemente il dolore si presenta di intensità costante nella parte bassa dello sterno e a livello dello stomaco per cui vengono eseguiti anche accertamenti per escludere una ischemia cardiaca (angina pectoris, infarto miocardico).

L’idrope della colecisti provoca dolore da distensione della colecisti stessa per ostruzione del dotto cistico, cioè quando un calcolo si incunea nello sbocco della colecisti impedendone lo svuotamento e quindi ne provoca la distensione. In questi casi la colecisti è molto distesa provocando dolore e la bile contenuta per modificazioni della sua concentrazione diventa quasi trasparente perdendo il suo colore verde.

La colecistite acuta è determinata dall’infiammazione e infezione della colecisti di entità variabile, fino alla colecistite gangrenosa cioè con la parete della colecisti che va incontro alla necrosi ischemica e alla possibile perforazione con peritonite da passaggio di bile nel peritoneo (coleperitoneo). Più comunemente si ha un’infezione più modesta che causa dolore, febbre e tumefazione (gonfiore) apprezzabile sotto l’arcata costale destra. La terapia può essere di intervento

in urgenza (preferibile secondo le linee guida entro 48-72 ore dalla comparsa dei sintomi) oppure terapia con antibiotici e idratazione e intervento rinviato dopo alcune settimane per consentire di ridurre l’infiammazione.

Una complicazione della colecistite può essere l’empiema della colecisti ovvero quando la bile all’interno della colecisti si infetta e viene colonizzata da batteri diventando pus oltre all’infezione e infiammazione della parete della colecisti, in questo caso l’intervento è necessario al più presto.

In alcuni casi il calcolo, se molto grosso e presente da molto tempo, può decubitare sulla via biliare e, “perforando” la parete, creare una comunicazione anomala (in termini specialistici “fistola”) tra colecisti e coledoco oppure l’intestino (fistola bilioenterica o colecisto-colica). In questo caso è necessario eseguire la colecistectomia e il trattamento della fistola, che costituisce un intervento più complicato.

L’ittero è la colorazione gialla della cute ed è causata dal passaggio di un calcolo dalla colecisti nel coledoco, cioè il canale che porta la bile proveniente dal fegato e che sbuca nel duodeno (primo tratto digestivo dopo lo stomaco). Il coledoco viene pertanto ostruito e viene impedito il deflusso della bile che pertanto stravasa nel sangue determinando la tipica colorazione gialla della cute.
Questo sintomo è grave perché è un campanello d’allarme che il calcolo potrebbe ostruire anche il dotto pancreatico portando ad una pancreatite. In ogni caso l’ostruzione del coledoco anche senza provocare pancreatite è una condizione grave perché il fegato che non riesce a scaricare la bile nell’intestino può subire danni gravi fino all’insufficienza epatica e alla morte.

La pancreatite acuta è l’infiammazione del pancreas dovuta all’ostruzione da calcoli o fango biliare della via biliare e del dotto pancreatico che causa l’autodigestione del pancreas da attivazione degli enzimi pancreatici dentro al pancreas stesso e non all’interno dell’intestino come avviene usualmente. E’una malattia molto grave con una mortalità variabile a seconda dell’entità dell’infiammazione. E’ la complicazione più grave che può essere causata dalla calcolosi della colecisti.

Come si diagnosticano i calcoli della colecisti


Nel sospetto di calcolosi della colecisti la diagnosi viene eseguita con l’ecografia dell’addome, che rappresenta la migliore metodica per riconoscerne la presenza. La TC (tomografia computerizzata)  non rappresenta una metodica di scelta per questi problemi, mentre la risonanza magnetica delle vie biliari (colangio RMN) è un ottimo esame per riconoscere la presenza di calcoli in particolare nella via biliare (coledoco). Questo esame risulta però più costoso, richiede l’iniezione di mezzo di contrasto endovenoso (gadolinio) e la permanenza del paziente nell’apparecchiatura della risonanza magnetica per circa 20 minuti, che essendo un tubo stretto non è tollerata da chi soffre di claustrofobia, inoltre non può essere eseguita da chi è portatore di pacemaker cardiaci o schegge metalliche. Per questi motivi è riservato a casi selezionati e per la diagnosi della calcolosi della via biliare principale.

Nella diagnostica è indispensabile eseguire gli esami ematochimici per verificare la quantità di globuli bianchi (se sono elevati è indice di infezione, cioè di colecistite o colangite), bilirubina totale e diretta, fosfatasi alcalina, GGT, transaminasi e enzimi pancreatici anche se non sono indicativi di calcolosi biliare ma servono per un corretto inquadramento diagnostico e per suggerire eventuali approfondimenti con colangio RMN.

Un esame particolare con indicazioni specifiche è L’ERCP (colangiopancreatografia endoscopica retrograda), cioè una particolare gastroscopia in cui si raggiunge la papilla duodenale e la si incannula con un catetere, si inietta mezzo di contrasto e si fa una radiografia per vedere si ci sono calcoli nella via biliare (cioè il “tubo” di connessione tra fegato e duodeno) o altri
problemi (restringimenti di tipo infiammatorio o neoplastico). Se necessario si può eseguire anche la asportazione dei calcoli e/o il posizionamento di endoprotesi o stent (tubi di plastica o metallici per far defluire la bile). Questa metodica viene eseguita iniettando per via endovenosa un sedativo;
può anche essere eseguita in sala operatoria durante l’intervento chirurgico. E’ una metodica invasiva che viene eseguita se c’è la certezza o un fondato sospetto di calcolosi della via biliare o di altri problemi.

Come si cura la colica biliare

La colica biliare in fase acuta si tratta di solito con farmaci antispastici ed antidolorifici dopo aver identificato la natura del dolore con un’accurata visita del paziente ed eseguendo l’ecografia dell’addome con riscontro di calcoli nella colecisti e con esami del sangue nella norma. E’ necessaria una dieta leggera cioè povera di fritti e grassi. In alcuni casi è necessario eseguire terapia endovenosa per 1-2 giorni se il dolore è persistente o se c’è vomito ripetuto. Quando compare la colica e si scopre di avere i calcoli è opportuno programmare la colecistectomia.

Se ci sono i calcoli bisogna operare sempre?

Non tutti coloro che “scoprono” di avere i calcoli devono necessariamente essere operati. Se è stata eseguita un’ecografia dell’addome o altro esame per altri motivi e quindi è stato un riscontro accidentale, e non ci sono mai stati sintomi non è sempre necessario eseguire l’intervento.

Ci sono situazioni in cui anche senza sintomi può essere più prudente essere sottoposto alla colecistectomia: in coloro in cui sono osservate calcificazioni della parete (colecisti a porcellana) perché hanno un aumentato rischio di tumore della colecisti; in coloro che hanno calcoli molto piccoli e che quindi hanno maggior rischio di migrazione dei calcoli nella via biliare con conseguente pericolo di pancreatite acuta; nei pazienti che sono a rischio aumentato e che giovano di un trattamento precoce della patologia biliare in quanto un intervento in condizioni di peggioramento clinico potrebbero essere controproducenti; particolari casi quali chi deve sottoporsi a trapianto renale. Alcune di queste indicazioni sono comunque controverse per cui bisogna valutare caso per caso, come per coloro che soffrono di malattie ematologiche che provocano calcoli da
aumentata distruzione dei globuli rossi.

In alcuni casi può essere tentato un approccio con alcuni farmaci (derivati dell’acido ursodesosssicolico) somministrati per bocca: comunque non tutti i calcoli possono essere trattati con questi prodotti perché devono essere calcoli piccoli, non radioopachi ovvero non molto calcificati e la colecisti deve essere ben funzionante. Inoltre la terapia va protratta per 6-12 mesi e può dare effetti collaterali. Sono stati descritti numerosi casi di recidiva della malattia con questa terapia.

La litotrissia extracorporea è il cosiddetto “bombardamento” con ultrasuoni come nella calcolosi renale ma non è facilmente praticabile per i calcoli della colecisti per cui questa tecnica non è di fatto utilizzata.

In che cosa consiste la colecistectomia?


La cura della calcolosi della colecisti consiste nella colecistectomia cioè nell’asportazione della

colecisti (o cistifellea). Contrariamente a quanto molti credono non si rimuovono soltanto i calcoli lasciando la colecisti perché è un organo che non funziona più bene per cui si avrebbe la recidiva.

La colecistectomia laparoscopica è un intervento che ripercorre gli stessi momenti
dell'’intervento eseguito per via laparotomica (cioè tradizionale), è stata eseguita per la prima volta nel 1988 e oggi è da considerarsi il riferimento nella terapia chirurgica della calcolosi della colecisti.

La colecistectomia laparoscopica sfrutta l'’utilizzo di strumenti a forma di bacchetta del diametro di 5 o 10 mm per cui si eseguono 3 o 4 incisioni di circa 5 mm o 1 cm di lunghezza sulla parete addominale attraverso i quali si introducono la telecamera e si lavora attraverso questi. I vantaggi della laparoscopia sono enormi: minore dolore postoperatorio (3-4 cicatrici da 5-10 mm rispetto ad
una incisione di 15 cm), periodo di convalescenza molto più breve, nessuna paralisi intestinale con possibilità di riprendere l’alimentazione il giorno dopo l’intervento, da questo derivano riduzione della mortalità e della morbilità. Il  risultato estetico legato alla cicatrice è molto migliorato ed ora è
possibile in casi selezionati eseguire l’intervento addirittura con tecnica ad incisione singola intraombelicale senza lasciare nessuna cicatrice visibile (SILS®) essendo l’unica cicatrice dentro l'’ombelico perfettamente nascosta e non visibile.

Inizialmente si è osservato un modesto aumento del rischio di lesioni alla via biliare principale ma oggi con l’esperienza maturata è sostanzialmente uguale a quello con la tecnica convenzionale.

L'intervento richiede comunque l’'anestesia generale e può rendersi necessaria la  conversione in laparotomia, in particolare nei casi di anatomia dubbia o in casi di particolare difficoltà tecnica. La colecistectomia laparotomica viene eseguita con un’incisione sulla parete addominale al di sotto dell’'arcata costale destra, consentendo di manipolare direttamente la colecisti ed il fegato, che nei
casi dubbi mette al sicuro da lesioni della via biliare o dei vasi epatici.

La colecistectomia effettuata attraverso una minilaparotomia cioè l’incisione di pochi centimetri è stata proposta come mediazione tra la tecnica tradizionale e la laparoscopia ma ha avuto scarsa diffusione.

La degenza per la colecistectomia laparoscopica dura circa due giorni, anche se in casi selezionati può essere di un giorno soltanto; per la tecnica tradizionale laparotomia può richiedere qualche giorno in più per consentire all’intestino di riprendere la sua attività. Il ritorno all’'attività lavorativa avviene dopo pochi giorni, di solito entro una settimana dall'’intervento essendo l'’unica cicatrice più
a rischio quella ombelicale per cui è meglio evitare sforzi fisici per 15 giorni per consentire una migliore cicatrizzazione. Bisogna prestare attenzione all’'alimentazione dopo l’intervento cercando di evitare gli alimenti fritti o ricchi di grassi per circa 20 giorni.

La colecistectomia laparoscopica può essere tecnicamente più difficile in caso di colecistite acuta o in colecistite scleroatrofica perché espongono ad un aumentato rischio di lesione della via biliare. In passato precedenti interventi chirurgici e obesità rappresentavano controindicazioni all'intervento laparoscopico, mentre oggi sono eseguite routinariamente pur richiedendo maggiore impegno tecnico e prudenza da parte del chirurgo. Diverse strategie combinate di colecistectomia laparoscopica ed estrazione dei calcoli per via endoscopica vengono eseguite con successo nei pazienti con calcolosi della via biliare principale. In casi più complessi come la calcolosi sia della colecisti che della via biliare sono possibili approcci combinati eseguendo la colecistectomia in laparoscopia e rimuovendo i calcoli dalla via biliare con l’ERCP cioè con una specie di gastroscopia  mentre il paziente è in anestesia, introducendo un particolare gastroscopio ed incannulando la via biliare passando dal duodeno e rimuovendo i calcoli. Questa manovra è molto efficace e apprezzata dal paziente perché non si accorge del disagio dell’ERCP essendo condotta in anestesia generale.

In alternativa l’'ERCP può anche essere eseguita alcuni giorni prima dell'’intervento, in leggera sedazione, per non impegnare troppo tempo la sala operatoria ed eseguire successivamente la colecistectomia, però può essere necessario eseguire le due procedure contemporaneamente perché se l’'endoscopista non riesce ad imboccare la via biliare attraverso il duodeno, il chirurgo può "aiutarlo”" passando un filo guida particolare dal dotto cistico e facendolo spuntare nel duodeno così
da farlo raccogliere all'’endoscopista che può così continuare la procedura.

I momenti tecnici della colecistectomia videolaparoscopica

(video dell’intervento su www.youtube.com/watch?v=Isn_rLvyjEU)

Identificazione della colecisti ed isolamento degli elementi dell’ilo della colecisti (dotto cistico ed arteria cistica)

Sezione tra clips in titanio o altro materiale compatibile con la risonanza magnetica nucleare del dotto ed arteria cistica

Scollamento della colecisti dal letto epatico del fegato

Perfezionamento della coagulazione del letto epatico e rimozione della colecisti in sacchetto di protezione (per evitare rottura della colecisti durante le manovre con disseminazione dei calcoli o per evitare spargimento di cellule neoplastiche in caso di tumore della colecisti non ancora riconosciuto)

Eventuale posizionamento di drenaggio se necessario (in caso di infezione o di
infiammazione importante o nel dubbio di rischio di sanguinamento o di perdita di
bile)

Chiusura degli accessi laparoscopici con attenzione ad evitare di “pinzare” anse intestinali nei buchi dei trocars laparoscopici.
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